Lid worden van EKGaryp?

Meld je hier aan

Inschrijfformulier

  1. Via onderstaand formulier schrijft u zich in als lid bij de Enerzjy Koöperaasje Garyp (EKGaryp) waarna u mee kunt profiteren van de kortingen die de coöperatie wordt aangeboden. De jaarlijkse bijdrage is € 7,50. De velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

  2. Naam(*)
    Hier graag uw naam
  3. Adres(*)
    Vul uw adres in
  4. Postcode(*)
    Vul uw postcode in
  5. Woonplaats(*)
    Vul uw woonplaats in.
  6. IBAN nummer(*)
    Vul hier uw bank- of girorekeningnummer in
  7. E-mailadres(*)
    Dit lijkt niet een goed e-mailadres te zijn.
  8. Opmerkingen

  9. Om het versturen van spam te voorkomen verzoeken wij u hieronder de 5 tekens uit het plaatje even in het lege veld over te tikken. Als de letters onleesbaar zijn kunt u via 'Vernieuw plaatje' andere tekens laten verschijnen.

  10. Antispam(*)
    Antispam
    Vernieuw plaatjeOngeldige invoer